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ご利用者様の身体状況
特に資料請求の場合はご利用者様の身体情報等出来るだけ詳しくご説明下さい。
ご入居者様（任意） 様
性別 男性 女性
年齢 歳
食事 自立 一部介助 全介助　※補足
食事形態 常食 軟食 きざみ食 流動食 特別食 胃ろう
※補足
入浴 自立 一部介助 全介助　※補足
排泄 自立 一部介助 全介助 オムツ リハパン
※補足
歩行 自立 一部介助 全介助 杖 歩行器 車椅子
※補足
運動障害 なし 軽度麻痺 部分麻痺 全麻痺
※補足
認知症 なし 軽度 中度 重度 まだら
※補足
視力 正常 低下 ほとんど見えない 見えない 眼鏡
※補足
聴力 正常 低下 ほとんど聞こえない 聞こえない 補聴器
※補足
医療行為・内蔵疾患等 例）インシュリン、在宅酸素
その他
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